Dorota Gradzińska - Psychoterapia
Pomyślałam, że napiszę o borderline z uwagi na to, co powiedziała moja pacjentka: że jest „borderką” a to ją dyskwalifikuje w relacjach, również na fb a szczególnie w związku. Kolejna społeczna obok narcyzmu stygmatyzacja osób z zaburzeniami psychicznymi. Jak mamy edukować społeczeństwo, że diagnozę może wystawić komuś tylko lekarz psychiatra, psycholog i psychoterapeuta, bo tylko ta grupa dysponuje rzetelną wiedzą? W dodatku diagnoza jest zmienna w czasie a poza tym wszyscy dobrze wiemy, że człowiek to znacznie więcej niż diagnoza. I wystawić ją można komuś wyłącznie w gabinecie. Poza gabinetem jest to nieetyczne. Osoby nie posiadające takiej wiedzy a czerpiące informacje z Internetu mogą komuś przypisać krzywdzącą etykietkę. Sporo się też ostatnio mówi o tym, że otrzymanie diagnozy, bywa dla niektórych osób wtórną stygmatyzacją, bo zaczynają one funkcjonować według koncepcji, jaką tworzą o sobie dowiadując się o swojej diagnozie.
Przyjmowałam kilka osób borderline w terapii i każda z nich była inna, z inną historią, z inną życiową sytuacją. Nie zawsze też występują wszystkie objawy u jednej osoby. Kiedy sięgam do profesjonalnej literatury, znajduję różne opisy np.:
Cechy odróżniające osobowość borderline od innych zaburzeń:
Kiedy osoby borderline stworzą z kimś bliższą relację, z jednej strony boją się, że ktoś ich całkowicie pochłonie i utracą swoją tożsamość a z drugiej panicznie obawiają się porzucenia (opuszczenia). Mogą mieć trudności z tolerowaniem lęku, brakiem kontroli impulsów i rozwiniętych sposobów sublimacji. Ich związki są niestabilne i burzliwe, często idealizują bądź dewaluują partnera. Bywają impulsywne a nastrój zmienia się im z godziny na godzinę. Mogą mieć kłopoty z własną agresją: boją się jej lub nie potrafią nad nią panować. Nie posiadają stabilnego obrazu siebie. W silnym stresie mogą się u nich pojawić przemijające wyobrażenia paranoidalne lub nasilone objawy dysocjacyjne. Rozpoznanie osobowości z pogranicza najczęściej jest związane z nieufnym przywiązaniem: zaabsorbowanym lub zdezorganizowanym. Wg badań w grupie tej znajduje się dużo osób z doświadczeniem w dzieciństwie przemocy i molestowania seksualnego.
Ich środowisko rodzinne było chaotyczne i traumatyczne, mogły być zaniedbywane, doświadczać długiej rozłąki z opiekunem albo braku wrażliwości na swoje uczucia i potrzeby z jego strony.
„Pacjenci z zaburzeniem osobowości borderline są przytłoczeni procesami afektywnymi i nie potrafią zintegrować ich z rozumieniem intelektualnym – mogą zrozumieć, dlaczego coś robią, ale nie potrafią wykorzystać tego rozumienia do radzenia sobie z uczuciami; są zmuszeni działać, ponieważ nie potrafią tworzyć reprezentacji integrujących procesy emocjonalne i poznawcze” – pisze Glen Gabbard. To dlatego, psychoterapia tych pacjentów jest zwykle długa, bo wciąż na nowo i na nowo uczą się rozpoznawania własnych stanów psychicznych po to, aby nimi zarządzać w konstruktywny sposób. W długoterminowej psychoterapii pojawia się specyficzny dla nich rodzaj przeniesienia i przeciwprzeniesienia u terapeuty, który łącząc wcześniejsze doświadczenie więzi z początku procesu terapeutycznego z aktualnym doświadczeniem w terapii dopiero wtedy może skutecznie pomóc pacjentowi. Wg Gabbarda reakcje przeciwprzeniesieniowe w terapii pacjentów boderline u psychoterapeutów to: poczucie winy, fantazje dotyczące ratowania pacjenta, przekraczanie granic settingu terapeutycznego, wściekłość i nienawiść, bezradność, poczucie bezwartościowości, lęk, przerażenie. Pomieszczanie uczuć pacjentów borderline przez psychoterapeutę bywa dla wielu wyzwaniem.
Interesujące jest, że psychoanalityczka, Nancy McWilliams nie wymienia borderline wśród typów osobowości. Wyróżnia ona: osobowość psychopatyczną (antyspołeczną), osobowość narcystyczną, osobowość schizoidalną, osobowość paranoidalną, osobowość depresyjną i (hipo)maniakalną, osobowość masochistyczną (autodestrukcyjną), osobowość obsesyjną i kompulsyjną, osobowość histeryczną (histrioniczną) i osobowość dysocjacyjną. Pisze ona: „Część pacjentów dysocjacyjnych słusznie diagnozuje się jako osoby z poziomu borderline, na którym dominują konflikty związane z procesem separacji-indywiduacji (…) wysoko funkcjonujące jednostki dysocjacyjne są błędnie diagnozowane jako borderline”. Autorka uważa, że pojęcie borderline pierwotnie oznaczało poziom funkcjonowania psychicznego sytuujący się między psychotycznym a neurotycznym i tak np. można było mówić o pacjentach schizoidalnych czy obsesyjnych z poziomu borderline. Psychoanalitycy często diagnozowali osobowość histeryczną z poziomu borderline (czyli histrioniczną). McWilliams pisze: „Osobowość borderline nie jest monolitem i determinuje ją wiele czynników, tak jak w przypadku innych złożonych zjawisk psychicznych (…) osobom borderline najbardziej doskwiera lęk separacyjny, czyli aktywacja systemu paniki, służącego do uporania się z wczesną traumą przywiązania”. A co ważniejsze wyjaśnia ona: „ Chcę jeszcze raz podkreślić, że wyróżnione poziomy organizacji osobowości są nieco sztuczne, że każdy z nas znajdzie u siebie problemy z każdego poziomu oraz że postrzeganie osobowości klienta jako zorganizowanej na tym czy innym poziomie nie powinno odwracać naszej uwagi od jego indywidualnej charakterystyki i mocnych stron”. Psychoterapeutka zwraca uwagę na trudności osób borderline z dostrzeganiem odrębnej podmiotowości innych ludzi, z regulacją afektu (reagują wrogością i wpadają szybko w złość w sytuacjach, w których inni ludzie odczuwaliby wstyd, zawiść, smutek lub inne subtelniejsze uczucia) oraz na objawy, z którymi pacjenci z tej grupy najczęściej zgłaszają się na terapię a są to: napady paniki, depresja, choroby związane ze stresem; często przychodzą też za namową rodziny i przyjaciół. Pacjenci borderline są zafiksowani na fazie powtórnego zbliżenia, czyli subfazie procesu separacji-indywiduacji, w której dziecko zdobywa już pewną autonomię, jednak wciąż potrzebuje zapewnienia, że opiekun pozostaje silny i dostępny.
Lidia Cierpiałkowska pisze: „Strach przed rozłąką wiąże się z nietolerowaniem samotności i nieustającą potrzebą bycia z innymi ludźmi” ( np. z powodu zakończenia sesji przez terapeutę może się pojawić rozpacz, panika albo furia). Ich impulsywność czasami przybiera niebezpieczne formy autodestrukcji np. hazardu, nieodpowiedzialnego wydawania pieniędzy, objadania się, angażowania się w niebezpieczną aktywność seksualną, nadużywania substancji psychoaktywnych, ryzykownej jazdy samochodem. Często niestety podejmują próby samobójcze lub dokonują samookaleczeń. Takie działania mogą być poprzedzone antycypacją odrzucenia lub oczekiwania ze strony otoczenia wzięcia większej odpowiedzialności, jakby chciały w ten sposób wyrazić: nie umiem, nie potrafię, pomóż mi, nie wierzę ci. Mają stany dysforyczne i doświadczają uczucia pustki. Łatwo się nudzą i ciągle szukają nowych form aktywności i nowych wrażeń. Mają trudności z regulacją emocji. „Wyrażanie złości powoduje często pojawienie się poczucia winy lub wstydu i przyczynia się do pogłębienia uczucia, że są złymi ludźmi. W okresach nasilonego stresu osoby te ujawniają przejściowe myśli paranoidalne i objawy dysocjacji (np. depersonalizacja), które jednak trwają krótko (kilka minut lub godzin). Epizody te pojawiają się przede wszystkim w odpowiedzi na rzeczywiste bądź wyimaginowane porzucenie”. Autorka sytuuje etiologię zaburzenia borderline w stadium różnicowania reprezentacji „ja” od reprezentacji obiektu: „Dominujące w tym czasie poczucie pełnej zależności dziecka od matki powoduje, że odczuwana przez dziecko złość matki wywołuje w nim silny lęk przed unicestwieniem, zaś własna złość lęk przed utratą jej miłości”.
Lęk przed unicestwieniem jest charakterystyczny dla osób psychotycznych i występuje również u osób narcystycznych. Nancy McWilliams opisuje ten lęk jako „strach, że Ja zostanie przytłoczone, pochłonięte przez inne, przestanie istnieć (…) Większość z nas rozwinęła silne mechanizmy obronne, które chronią przed doświadczeniem tego rodzaju archaicznej trwogi w jej intensywnej dziecięcej formie, dlatego trudno nam zrozumieć cierpienia tych, których mechanizmy obronne nie radzą sobie z nią skutecznie. Lęk przed unicestwieniem przetrwał w psychice większości osób dorosłych w szczątkowej postaci jako obawa przed intymnością. Z łatwością można znaleźć dowody na występowanie u ludzi lęku, że bliskość z inną osobą zagrozi ich niezależnemu istnieniu”.
W koncepcjach poznawczo-behawioralnych i biospołecznych zwraca się uwagę na niską zdolność osób borderline do tolerowania frustracji i wrodzoną słabość ośrodkowego układu nerwowego. Konstytucjonalna podatność na zranienie to najpoważniejsza dysfunkcja w regulacji emocji pacjentów borderline, która przejawia się: 1) obniżeniem progu wrażliwości na pewnego rodzaju stymulacje, 2) szybszą i bardziej intensywną reakcją emocjonalną nawet na niski poziom stymulacji, 3) znacznie wydłużonym okresem powrotu do równowagi emocjonalnej po wystąpieniu pobudzenia. Osoby borderline radzą sobie z emocjonalną podatnością na zranienie oscylowaniem między unikaniem wszelkich bodźców emocjonalnych z otoczenia (obrona przed przeciążeniem) a ich poszukiwaniem, co w konsekwencji prowadzi do przeżywania wysokiego poziomu pobudzenia emocjonalnego, najczęściej o charakterze negatywnym.
Częstym doświadczeniem osób borderline było unieważnianie ich emocji w dzieciństwie przez rodziców za to chętnie stymulowali oni dziecko do osiągania sukcesów i nie dawali wsparcia emocjonalnego. Nie spełniając oczekiwań rodziców mogły spotkać się z ostrą krytyką z ich strony.
„Osoby z zaburzeniami bordeline – pisze Cierpiałkowska- doświadczają w znacznym stopniu własnej bezsilności, bezradności i nieszczęścia oraz mają ogromne trudności w utrzymaniu, wymaganej przez unieważniające otoczenie, zewnętrznej fasady człowieka szczęśliwego, osiągającego sukcesy i radzącego sobie z różnymi problemami”. Zdarza się, że wyolbrzymiają trudności życia dorosłego po to, aby zostać zauważonymi i potraktowanymi poważnie. Poczucie własnej nieskuteczności aktywizuje ich do poszukiwania ludzi, którzy pomogliby im rozwiązać życiowe problemy. Wielokrotnie poszukują opieki u osób bliskich a same pozostają pasywne. Utrata takich osób opiekuńczych w otoczeniu może nasilać u nich objawy lęku, przerażenia i depresji. W obliczu niepowodzeń w dorosłym życiu mogą mieć poczucie winy wobec siebie oskarżając się za brak dyscypliny i motywacji. Narastająca z czasem kontrola stanów emocjonalnych może prowadzić ich do dystansu w relacjach z ludźmi i poczucia własnej bezwartościowości. Bywają pasywni w rozwiązywaniu swoich problemów i oczekują wsparcia od innych.
Osoby borderline są wysoko reaktywne, więc znajdują się w stanie permanentnego stresu, chroniczne wyczerpanie predysponuje je do powtarzania traum w swoim życiu. „Nawet w przypadku uświadomienia sobie doświadczonej traumy, pacjenci borderline powstrzymują proces żałoby, ponieważ są głęboko przekonani, że związane z nią emocje mogą ich pochłonąć lub zniszczyć”. Powrót do równowagi emocjonalnej po trudnych przeżyciach zabiera im więcej czasu. Badacze nazywają to zjawisko „erozją duszy” (erosion of spirit). Nie potrafią wyrazić własnego bólu, cierpienia, szczególnie związanego z żałobą. Cierpiałkowska podaje za Marshą M. Linehan, że zwykle ludzie potrafią przejść przez stadia procesu żałoby: 1) doświadczenie szoku i odrętwienia, 2) uświadomienie poniesionej straty i przeżycie głębokiej żałoby połączonej z dominującym pragnieniem utraconej rzeczy czy osoby, 3) doświadczenie różnych negatywnych emocji, jak n. lęku, złości czy winy, połączonych z dominującym bólem i cierpieniem, 4) nieustanne wyobrażenie, fantazjowanie i myślenie o utraconym obiekcie, 5) rozpacz oraz poznawcza i behawioralna dezorganizacja, 6) poszukiwanie nowych rozwiązań, reorganizacja i akceptacja straty. Pacjenci borderline wydają się niezdolni do doświadczenia silnych emocji bólu, cierpienia, lęku i rozpaczy, powracają na nowo do stanu początkowego odrętwienia. Są przekonani, że związane z przeżytą traumą emocje, mogą ich zniszczyć lub pochłonąć.
W relacjach z ludźmi używają manipulacji a ich związki są niestałe. W kontaktach z innymi bywają konfliktowi, gdyż zmagają się z ambiwalencją między dostosowaniem się do potrzeb innych a działaniem zgodnym z własnym Ja. Zawieszają się w tym, co jest pomiędzy. U jednej z moich pacjentek lęk przed odrębnością wywoływał lęk przed śmiercią, potencjalna separacja była jak doświadczenie umierania.
Bibliografia:
Psychologia zaburzeń osobowości, red. Lidia Cierpiałkowska, Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2004
Opracowanie przypadku w psychoanalizie. Nancy McWilliams, Wydawnictwo UJ, 2012
Przeciwprzeniesienie w terapii pacjentów borderline Glen O. Gabbard, Sollye M. Wilikson, Wydawnictwo Imago, 2012
Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości, John F. Clarkin, Peter Fonagy, Glen O. Gabbard, Wydawnictwo UJ, Kraków, 2013
Psychiatria psychodyanmiczna, Glen O. Gabbrad, Wydawnictwo UJ, Kraków, 2015
Diagnoza psychoanalityczna, Nancy McWilliams, GWP, Sopot, 2022
Najnowsze komentarze