Dorota Gradzińska - Psychoterapia
W 1933 roku Wilhelm Reich opisał osoby o strukturze osobowości obsesyjno-kompulsyjnej jako „żywe maszyny”. Wg DSM-IV-TR osoby te charakteryzują się całościowym wzorcem zaabsorbowania porządkiem, kontrolą własnego umysłu i relacji interpersonalnych, perfekcjonizmem oraz takimi cechami jak: sztywne nastawienie do moralności, wartości i reguł, nadmierna troska o pracę i produktywność, wydawanie pieniędzy i wyrzucanie bezwartościowych przedmiotów, opór przed delegowaniem zadań. Uczucia i impulsy mogą budzić przerażenie i wywoływać lęk przed utratą kontroli, popełnieniem błędu lub uznaniem za winnego. Na ogół są źródłem zachowań obronnych takich jak trzymanie się na dystans w relacjach, nadmierna samodyscyplina, powściągliwość w okazywaniu uczuć, surowa autokrytyka i anulowanie. Konsekwencją może być poczucie osamotnienia, izolacja i alienacja. Czasami osoby o tej konstrukcji osobowości zachowują pozytywny obraz siebie a innych postrzegają jako potencjalnie krytycznych, obwiniających, dominujących.
Zgodnie z klasyfikacją DSM-IV-TR wiązkę C tworzą trzy zaburzenia osobowości: unikające, zależne i obsesyjno-kompulsyjne. Są one najbardziej rozpowszechnionymi zaburzeniami w populacji ogólnej i mają tendencję do współwystępowania. Zimmerman i in. (2005) zaobserwowali, że osobowość unikająca i osobowość obsesyjno-kompulsyjna są znacznie bardziej powiązane ze schizoidalnym zaburzeniem osobowości, podczas gdy osobowość zależna jest związana raczej z zaburzeniem borderline. Osobowość unikająca często współwystępuje z fobią społeczną, często występuje przy niej zaburzenie odżywiania. Generalnie osiowym objawem jest lęk. Najczęściej występuje lęk przed negatywną oceną u pacjentów z osobowością unikającą, lęk przed separacją u pacjentów z osobowością zależną oraz lęk przed brakiem osobistej i interpersonalnej kontroli u pacjentów z osobowością obsesyjno-kompulsyjną.
Sześć badań nad psychoterapią psychodynamiczną o krótkim czasie trwania (8-52 sesji) wykazało istotną statystycznie i klinicznie poprawę u pacjentów z zaburzeniami z wiązki C. Psychoterapia może pomóc w odblokowaniu uczuć, przy czym warto pamiętać, że gniew może być blokowany przez lęk, żal może być blokowany przez ból, podniecenie może być blokowane przez wstyd. Pacjent z rozpoznaniem zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego zmaga się z nawracającymi przykrymi myślami i odczuwa przymus odprawiania określonych rytuałów. Objawy są najczęściej egodystoniczne – pacjent chce się od nich uwolnić.
We wczesnych pracach psychoanalitycznych upór, skąpstwo i systematyczność łączono z fazą analną rozwoju psychoseksualnego. Uważano, że pacjenci ulegli regresji pod wpływem lęku kastracyjnego związanego z fazą edypalną, znajdując schronienie w bezpiecznej fazie analnej. Współcześni autorzy wykraczają poza problemy fazy analnej i analizują kwestie związane z samooceną, lęk przed przeżywaniem uczuć, perfekcjonizm, problemy natury interpersonalnej, brak rozrywki i przyjemności w życiu, szukanie równowagi między pracą a związkami emocjonalnymi, próby kontrolowania siebie i otoczenia.
Pacjenci z tym rozpoznaniem często wątpią w siebie. W dzieciństwie nie czuli się wystarczająco kochani i doceniani przez rodziców. Rodzice mogli być chłodni, zdystansowani albo zbyt wymagający, nie dawali wsparcia emocjonalnego. Pacjenci w trakcie terapii bronią się zarówno przed swoją złością jak i zależnością. Czasami demonstrują swoją niezależność i szorstki indywidualizm. Bliskie relacje mogą stanowić dla nich problem. Uczucia wpisane w bliskie relacje mogą jawić im się jako groźne, ponieważ mogą się wymknąć spod kontroli. W każdym z nich kryje się niekochane dziecko, które zakłada, że inni chcieliby się tak naprawdę go pozbyć. Obawiają się, że ich własna destrukcyjność u innych wywoła agresję. Starają się być obowiązkowi, troskliwi i zgodni. Podwładnym takie osoby wydaja się dominujące, niezwykle krytyczne i skłonne do kontroli a przełożonym fałszywie przymilne i służalcze. Typową dla nich cechą jest dążenie do perfekcji. Rodzic, który sprawiał wrażenie wiecznie niezadowolonego został uwewnętrzniony jako surowe superego, wymagające od pacjenta coraz więcej i więcej. Chcą za wszelką cenę zachować pełną racjonalność i logikę. Czasami ich wzorce myślowe są usztywnione i dogmatyczne, kompensują dręczące ich wątpliwości i ambiwalencję. Impresyjne przeczucia są odrzucane jako nielogiczne, podobnie jak elastyczność i spontaniczność. Potrafią bez końca rozpamiętywać błahe decyzje doprowadzając innych do szału. Często gubią się w szczegółach i tracą z pola widzenia główny cel działania. Ich niezdecydowanie może mieć związek z głębokim samozwątpieniem. Mają poczucie, że ryzyko jest tak duże, iż może lepiej jest nie podejmować żadnej decyzji. Brakuje im często poczucia autonomii za to mają nadmiar nakazów ze strony superego, które nieustannie domaga się perfekcji. Jeśli te żądania nie spełniają się pojawia się ryzyko depresji. Ryzyko obniżenia nastroju jest charakterystyczne dla wieku średniego u tych osób, kiedy idealistyczne marzenia młodości legną w gruzach i pojawia się perspektywa starzenia się. Czasami depresja wiąże się z poczuciem niedorastania do tego, kim się powinno być lub co powinno się robić. Nieustanne poczucie niespełniania oczekiwań cudzych lub własnych łączy się z lękiem. W relacjach poszukują docenienia i aprobaty. Bronią się przed sadyzmem i agresją w sobie nie chcąc sprawiać na innych wrażenia osób pogardliwych. Masochizm broni ich przed tym, czego się boją ze strony innych: kontroli, dominacji i sadystycznego upokorzenia. Pacjent, który czuje zbliżający się wybuch silnych emocji może zareagować obsesyjną, chaotyczną gadaniną. Wielu pacjentów stara się zyskać status pacjenta idealnego. Jest to nieświadoma fantazja, w której wreszcie zdobywają uznanie i miłość, których brakowało im w dzieciństwie. Mają trudności z wyrażaniem złości wprost, więc wyrażają ją nieświadomie np. monopolizując sesje. Bliskość może budzić ból i lęk. Potrzebują zrozumieć, że wynoszenie się ponad uczucia złości, nienawiści, pożądania czy zależności jest skazane na porażkę. Uczucia są integralną częścią człowieczeństwa i nie należy ich tłumić, zaprzeczać im, wypierać czy przypisywać ich innym. Wewnętrzne konflikty zwykle dotyczą zależności, agresji i seksualności. Bardzo ważne jest nie podważanie ich mechanizmów obronnych, żeby ich nie narazić na poczucie głębokiego wstydu lub upokorzenia. Uczucia o charakterze seksualnym w ich odbiorze są niedopuszczalne. Groźba (kastracji lub utraty miłości) kojarzona najpierw z terapeutą okazuje się w trakcie psychoterapii iluzją zrodzoną wewnątrz pacjenta.
Obsesyjny styl myślenia pacjenta jest formą obrony przed stratą. W tej grupie pacjentów często zdarzają się duże depresje. U tych osób psychika jest napędzana przez myślenie i działanie, które przyćmiewają odczuwanie, doznawanie zmysłami, intuicję, słuchanie, zabawę, snucie marzeń, działania twórcze. Objawy czyli obsesje – niechciane, uporczywe myśli (często dotyczące seksualności, agresywności i religijności) oraz kompulsje – niechciane, uporczywe działania przybierają niekiedy postać bardzo trudną np. wielokrotne mycie rąk, branie prysznica kilka razy dziennie, sprzątanie niemal idealne, żeby nie było śladu brudu czy bakterii, liczenie, szukanie symetrii, lęk przed potrąceniem osoby, wracanie się wielokrotne do mieszkania i sprawdzanie czy drzwi są zamknięte a gaz zakręcony. Wewnętrznym światem rządzi przymus. Podstawowy konflikt afektywny to wściekłość (na sytuację podlegania kontroli) przeciwstawiona strachowi (przed potępieniem lub ukaraniem). Czasami przybiera formę zakazanych kazirodczych uczuć seksualnych do rodzica płci przeciwnej. Wstyd jest zwykle nieświadomy i przybiera postać rozgoryczenia. „Chociaż są zdolni do przywiązania opartego na miłości – pisze Nancy MCWilliams- to nie potrafią wyrażać czułego Ja bez lęku i wstydu, dlatego zmieniają interakcje nacechowane emocjonalnie w interakcje przytłaczająco poznawcze”. I dalej zauważa: „Osoby obsesyjne z poziomu bordeline lub psychotycznego mogą nieustannie używać mechanizmu izolacji, a wtedy sprawiają wrażenie schizoidalnych. (…) Od skrajnej obsesji bardzo blisko do urojeń, dlatego głębiej zaburzone osoby obsesyjne ocierają się o paranoję”.
Osoby te stale się zamartwiają, szczególnie w sytuacjach dokonania wyboru, jeśli wybór pociąga za sobą konsekwencje to strach może je paraliżować. Często zgłaszają się na terapię gdy potrzebują dokonać wyboru między dwiema opcjami. Jednostki obsesyjne odkładają na później i zwlekają a jednostki kompulsyjne nazbyt się spieszą. Pierwsze opierają swoją samoocenę na myśleniu a drugie na działaniu. Utrata pracy to problem dla większości z nas ale dla osoby kompulsyjnej to katastrofa, gdyż praca stanowi dla niej podstawowe źródło wartości. Osoby obsesyjno-kompulsyjne cenią samokontrolę, podkreślają takie atrybuty jak dyscyplina, porządek, solidność, prawość i wytrwałość. Mają trudności z zawieszeniem kontroli na czas zabawy, a także jeśli chodzi o seksualność, humor czy ogólną spontaniczność. Na świadomym poziomie spostrzegają psychoterapeutę jako oddanego, wymagającego i oceniającego rodzica a na nieświadomym mu się przeciwstawiają. Do terapii wnoszą delikatne poczucie irytacji i krytycyzmu. Ich dziecinne starania o to, aby być „dobrymi”, mogą wzruszać. Bardzo potrzebują życzliwości.
Osobiście prowadziłam kilkanaście długoterminowych procesów psychoterapeutycznych z osobami o konstrukcji obsesyjno-kompulsyjnej. Niektóre z nich zmagały się bardzo z natrętnymi myślami, somatyzacją, obsesjami na tle brudu i bakterii. Zwykle były to osoby bardzo szlachetne, o wysokich standardach etycznych, nieraz pełne pięknych wartości, prawowitości, z poczuciem odpowiedzialności i wierności w swoich związkach. Poruszały we mnie mnóstwo uczuć, które były dla mnie informacją o ich wczesnodziecięcych konfliktach i pragnieniach. Rozwiązywanie tych konfliktów przyczyniało się do ich świadomego poczucia sprawczości, stawania się mężczyznami świadomymi swojej męskiej siły, atrakcyjności seksualnej i zdolności do tworzenia bliskich relacji czy kobietami świadomymi swoich pragnień i impulsów bez poczucia winy lub wstydu. Generalnie uzyskiwanie autonomii przyczyniało się do zmniejszenia poczucia zależności a z kolei odpuszczanie kontroli do większej radości z życia. Kontakt zaś z własną złością, gniewem i agresją zmniejszał ich poziom lęku.
Natręctwa czasami utrzymują się latami i wtedy oprócz psychoterapii wskazana jest też farmakoterapia.
Literatura:
Glen O. Gabbard Psychiatria psychodynamiczna w praktyce, 2015
Glen O. Gabbard Długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna, 2011
John F. Clarkin, Peter Fonagy, Glen O. Gabbard Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości, 2013
Nancy McWilliams Psychoterapia psychoanalityczna, 2011
Nancy McWilliams Diagnoza psychoanalityczna, 2022
Zdjęcie: Delfiny skaczące spontanicznie do wody, Australia 2009,
AI: Delfiny to symbolika bogata w różne interpretacje. Są one powszechnie kojarzone z radością, spontanicznością, miłością, przyjaźnią i duchowym oświeceniem. W starożytności uważano je za znak dobrego omen i ochrony, a w chrześcijaństwie symbolizują zmartwychwstanie i zbawienie. Delfiny mogą być również symbolem szybkości i łącznikiem między światami. W chrześcijaństwie delfin symbolizuje Chrystusa, zbawienie, zmartwychwstanie i Kościół. Często jest przedstawiany jako “Delphinus salvator” (delfin zbawiciel), co podkreśla jego rolę jako przewodnika i opiekuna. Delfin z kotwicą lub statkiem na grzbiecie symbolizuje Kościół lub Chrystusa niosącego Kościół na swoich barkach.
Najnowsze komentarze